Cabe suponer que si usted tiene un Medicare Part D estándar o un Medicare Advantage Plan (Parte C) que incluye cobertura de medicamentos, usted ya vió el formulario antes de hacer una decisión final. Quizás desde entonces, sin embargo, usted ha tenido la necesidad de otro medicamento que no está cubierto por el plan. Qué debe hacer en esta circunstancia? Tiene varias opciones.
Consulte con Su Médico
Primeramente, debe consultar con su médico. El formulario de su plan es una lista de los medicamentos que están cubiertos. Si su plan no cubre el medicamento que usted necesita, quizás haya otro medicamento similar en el formulario sobre el cual su médico debe saber. En algunos casos se involucran otros factores.
- El medicamento que usted necesita puede requerir autorización previa. Esto significa que su médico debe notificar al plan que su medicamento es médicamente necesario.
- Su plan puede requerir “step therapy”. Esto significa que antes de que le autoricen el medicamento más caro, necesita antes probar uno menos caro o quizás uno genérico.
- El medicamento puede tener límites de cantidades. Esto significa que pudo haber sido autorizado por un periodo específico de tiempo.
Solicite una Determinación de Cobertura
Si el medicamento es negado, o aún es muy caro, puede solicitar una determinación de cobertura. Para hacer ésto:
- Puede descargar y llenar la forma en el internet; luego la puede enviar por correo o por e-mail.
- Incluya una declaración de su médico que explique por qué necesita este medicamento y se debe conceder una excepción.
- Tan pronto como su plan reciba su solicitud ellos deben responder en menos de 72 horas. Si usted o su médico pide que se acelere su solicitud debido a una emergencia de vida y muerte, ellos responderán en menos de 24 horas.
Cómo Presentar su Apelación
Si no está de acuerdo con la decisión de su plan hay varias maneras en que puede presentar una apelación.
- Puede solicitar una redeterminación. Esto normalmente tarda más que la primera determinación, pero se acelerará si está en riesgo su salud.
- Puede solicitar una revisión de una Entidad Independiente de Revisión (Independent Review Entity – IRE). Esto también puede ser ya sea estándar o acelerado.
- Si no está de acuerdo con la decisión del IRE, puede pedir una audiencia con un Juez de Ley Administrativa (Administrative Law Judge).
- Si ésto no funciona puede solicitar al Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council) que revise su caso.
- Finalmente, puede solicitar una revisión de la corte Federal.
Claro que todas estas apelaciones pueden tomar una cantidad considerable de tiempo. Al final, puede ser mucho más sencillo buscar otro plan que pueda llenar sus necesidades.
En conclusión, seniors, es importante que se haga a sí mismo estas preguntas ahora, antes de que cierre el Periodo de Inscripción Abierta y que tenga que esperar para hacer los cambios necesarios.
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Esta información fue escrita por Jim Blazer, V.P. Ejecutivo de Bermel, Inc. Desde que se asoció con Bermel, Inc. hace 18 años, Blazer ha llevado a la compañía a una expansión constante. Es reconocido por manejar una de las dos redes mayores de hospitales de EU para Medicare Select. Los Medicare Select Supplements de Bermel reducen significativamente el desembolso de las primas para el titular de la póliza.
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